Aún cuando el desarrollo del enfoque centrado en la persona para el abordaje de la psicopatología severa y crónica se remonta a la década del sesenta, con los primeros avances teóricos, prácticos y de investigación realizados acerca del tratamiento de la esquizofrenia (Gendlin, 1961, 1962a, 1962b, 1964a, 1964b, 1967; Rogers, 1961, 1962a, 1962b; Rogers y cols., 1967; Shlien, 1961; Truax, 1970); este enfoque psicoterapéutico no ha sido tradicionalmente reconocido como una aproximación consolidada en este ámbito. Lo anterior se ha producido, en parte, porque el mismo precursor de este enfoque Carl Rogers (1942) había planteado inicialmente que la psicoterapia centrada-en-el-cliente no era útil para abordar casos de personas que carecían de autonomía y de habilidades introspectivas; y porque el impulso del desarrollo inicial en este ámbito no se mantuvo a lo largo del tiempo y no se reactivó significativamente sino hasta la década del noventa. Sin embargo, una excepción a la discontinuidad en este trabajo ha sido el método de la Pre-Terapia propuesta y desarrollada por el psicólogo estadounidense Garry Prouty a partir de la década del setenta (Prouty, 1976, 1977), el cual se visualiza en la actualidad como una sólida alternativa de abordaje en esta área. El presente artículo constituye una introducción a este método.
PRE-TERAPIA.
La Pre-Terapia constituye principalmente, pero no exclusivamente, una evolución de la teoría y la práctica de la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Rogers, 1957), ya que además incorpora concepciones de la Teoría del Experiencing (Gendlin, 1962, 1964a) y algunos elementos de la teoría de la Terapia Gestáltica (Perls, 1969; Perls, Hefferline & Goddman, 1969).
El foco de trabajo de la Pre-Terapia son aquellas personas cuya habilidad para establecer y mantener contacto psicológico está disminuida, deteriorada o ausente temporal o permanentemente, ya sea por enfermedad o daño, sin importar si su origen es de origen psicológico u orgánico. Hasta ahora el método ha mostrado ser útil en el abordaje de personas con diversos cuadros psiquiátricos severos (Van Werde, 2002, 2005) con esquizofrenia aguda y crónica (Prouty, 1977, 1983, 1994, 2003), con retardo mental con y sin psicosis (Prouty, 1976, 1994, 2001), con desorden de personalidad múltiple (Roy, 1991), con procesos disociativos causados por trauma (Coffeng, 1996, 1998, 2002), y con demencia (Van Werde & Morton, 1999; Dodds, Morton, and Prouty, 2004).
El método de la Pre-Terapia provee a los actores terapéuticos las habilidades prácticas para hacer contacto con estas personas cuyo funcionamiento ocurre a niveles muy bajos, habilitándolos para saber cómo acercarse y responder hacia ellas; por lo tanto, es un método para reestablecer o fortalecer el contacto psicológico consciente e intencional (y no necesariamente una herramienta previa para conducir a las personas a psicoterapia como el término “Pre-Terapia” podría sugerir).
Esta aproximación se ha desarrollado en cuatro niveles: filosófico, teórico, práctico, y en la investigación; siendo su constructo teórico principal el Contacto Psicológico, el cual se ha operacionalizado en tres variables: 1) Las Funciones del Contacto (el proceso del cliente), 2) Los Reflejos de Contacto (la interacción que brinda el terapeuta), y las Conductas de Contacto (los resultados observables y medibles del tratamiento). Otro concepto medular de su propuesta teórica es el “Sí Mismo Pre-Expresivo”, que señala la condición de potencial desarrollo desde un estado no expresivo o fuera de contacto a uno expresivo y en conexión. Todos estos niveles de desarrollo, variables y conceptos teóricos se exponen a continuación.
BASES FENOMENOLÓGICAS.
La Pre-Terapia tiene sus raíces filosóficas en la tradición fenomenológica que tuvo influencia u origen en la psicología y psiquiatría del siglo pasado (Binswanger, 1963; Boss, 1963; Bubber, 1964; Heidegger, 1960; Husserl, 1997; Jaspers, 1963, Merleau-Ponty, 1962; Laing, 1969; May, 1958; Sastre, 1956; Scheler, 1953; Strauss, 1966), por lo tanto, puede describirse como un método que apunta a lo concreto del fenómeno con el cual estamos directamente en contacto.
La tradición fenomenológica señala el fenómeno concreto como “naturalista”, “auto-indicativo” y “desimbolizado”. El concepto “naturalista” quiere decir que el fenómeno se presenta naturalmente en la conciencia, tal cual él sucede. La cualidad “auto-indicativa” señala que el fenómeno concreto se revela así mismo tal cual es y que puede ser descrito tal cual ocurre. En tanto que “desimbolizado” hace referencia al fenómeno que ocurre bajo el nivel del lenguaje, que es pre-conceptual, y previo a cualquier análisis que se pueda hacer de él.
Esta descripción filosófica provee un entendimiento fenomenológico del significado de “concreto” según se utiliza en las concepciones psicológicas y psiquiátricas sobre la cognición en personas con cuadros psicopatológicos severos, y plantea la sugerencia de abordar la vivencia pre-experiencial de éstas respondiendo a la vivencia directa, evidente e inmediata de su ser-en-el-mundo. Tal definición provee también una comprensión de la naturaleza concreta del tipo de respuesta que se utiliza en la práctica de la Pre-Terapia, lo cual señala que la cognición de los pacientes y la interacción que brinda el terapeuta en este método se hayan coordinadas bajo la propiedad o cualidad de la concretud.
TEORÍA DEL CONTACTO PSICOLÓGICO.
El punto de partida de Rogers.
Según la Teoría de la Terapia Centrada en el Cliente desarrollada por Carl Rogers (1957), se establece que habría seis condiciones necesarias y suficientes para el cambio psicoterapéutico, la primera y más esencial de ella es que el terapeuta y el cliente se encuentren en una mínima relación o contacto psicológico.
Lamentablemente, Rogers sólo se refirió escuetamente y no con suficiente claridad acerca de que implicaría el contacto psicológico, señalando sencillamente que:
“Todo lo que está implicado en esta condición es que dos personas estén en contacto a un cierto nivel, de modo que cada una haga una diferencia percibida en el campo experiencial de la otra. Probablemente es suficiente si cada una hace una diferencia “subcibida”, incluso aunque el individuo no se de cuenta conscientemente de este impacto… Sería relativamente fácil definir esta condición en términos operacionales y así determinar, desde el punto de vista sólido de una investigación, cuando la condición ocurre y cuando no. El más simple método de confirmación involucra simplemente el darse cuenta tanto del cliente como del terapeuta. Si cada uno está consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro, entonces está condición está dada”. (Rogers, 1957, p. 96).
Podemos observar que el contacto psicológico involucraría que dos personas estén generando impacto en la experiencia de la otra, al menos a un cierto nivel. Ahora bien, ese impacto no necesariamente tendría que ocurrir a niveles de percepción simbólicamente consciente, sino que podría darse sólo a niveles de “subcepción” organísmica. Para Rogers (1959) la subcepción ocurre cuando “el organismo puede discriminar un estimulo y su significado… sin utilizar los centros nerviosos superiores involucrados en la conciencia”. Esto quiere decir que el impacto que la presencia de una persona genera en la experiencia de otra ocurriría siempre de manera al menos vagamente implícita, y no necesariamente a niveles conscientes de significado, de manera simultánea. Esta idea haría suponer por ejemplo, que aún las personas cuyas capacidades de contacto psicológico estén disminuidas, deterioradas o ausentes, tendrían al menos una subcepción del impacto que les generaría la presencia de otro ser humano.
Es sumamente necesario advertir que en la definición de Rogers que se presentó arriba se evidencia una clara contradicción acerca de cuándo esta condición efectivamente se produce, ya que por una parte señala que el contacto psicológico se produce “aunque el individuo no se de cuenta conscientemente”, y por otra, indica que este se cumple “Si cada uno está consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro”. Más adelante se intentará resolver esta contradicción no sin antes visualizar la conceptualización de Prouty acerca de este tema.
El desarrollo de Prouty.
El acercamiento de Prouty (1994) a la construcción de una Teoría del Contacto Psicológico parte de cuatro observaciones que realiza acerca de la breve conceptualización de Rogers (1957): 1) Que el contacto psicológico es una asunción gratuita en personas con estados regresivos y psicóticos, 2) que Rogers no proveyó una descripción teórica acabada acerca del contacto psicológico, 3) que además no propuso un método clínico para las personas con contacto psicológico deteriorado, y 4) que la definición brindada no se presta para fines investigativos.
El concepto de Contacto que Prouty proyecta fusiona la definición de contacto psicológico de Rogers (1957) como la primera condición necesaria para el cambio de personalidad, y el concepto de Perls (1969) acerca del “contacto como una función del Ego”. El resultado de esta fusión es la consideración del contacto psicológico como “función necesaria” y “pre-condición” para una relación terapéutica (Prouty, 1994, 1998).
El análisis teórico que Prouty realiza sobre el tema plantea un cuestionamiento esencial acerca de la concepción de Rogers sobre lo que es “necesario” para establecer una relación terapéutica, lo cual lo lleva a preguntarse cuáles son las pre-condiciones para establecer una relación de tal tipo. Teniendo en cuenta que algunos pacientes no sólo tienen dificultades para establecer una relación, sino que además no tienen la capacidad de tener un acceso claro y sostenido a la propia experiencia, como lo señala Gendlin (1962, 1967), Prouty también se pregunta cuáles son las pre-condiciones para ejercer esta capacidad; instaurando así los conceptos “pre-experiencial” y “pre-relacional” para referirse al estado de los pacientes que se hayan fuera del contacto psicológico. Entonces, el cuestionamiento que da inició al desarrollo de Prouty es básicamente el siguiente: ¿Qué funciones psicológicas deben estar operativas para que exista la capacidad de experienciar (acceder a la propia experiencia) y de relacionarse (acceder al contacto con el mundo y con los otros)?
Para responder la pregunta anterior, Prouty (1994, 1998, 2003) toma las perspectivas fenomenológicas acerca de cómo experienciamos el fenómeno. Para la fenomenología el fenómeno con el cual estamos en contacto puede entenderse como divido en tres aspectos: El mundo o realidad, los otros, y uno mismo. Las funciones psicológicas que nos posibilitan el contactarnos y relacionarnos con estos tres aspectos del fenómeno son llamadas por Prouty “Funciones del Contacto”. La pérdida parcial o total de estas funciones serían los indicadores de un contacto psicológico deteriorado, o indicadores de psicopatología. Sin embargo, Prouty, en lugar de considerar está pérdida del contacto como una deficiencia la estima como potencial de un sí mismo que puede desarrollarse desde un nivel “pre-expresivo” (fuera de contacto) a uno “expresivo” (en contacto).
Conciliando la visión de Rogers y Prouty.
Entonces, tomando en cuenta la perspectiva de Prouty, podemos resolver la contradicción de Rogers, señalada anteriormente, de la siguiente manera. Podemos considerar el contacto conscientemente percibido como una condición necesaria o pre-condición para establecer una “relación terapéutica”, según su conceptualización tradicional para la psicoterapia estándar, sustentada en la expresión y exploración emocional, orientada a generar un cambio constructivo de personalidad, y destinada a personas cuyas capacidades de contacto están en pleno funcionamiento. Mientras que el contacto no consciente o subcibido puede ser considerado como la condición mínima para el establecimiento de una relación “pre-terapéutica”, orientada a establecer o recuperar el contacto conscientemente percibido, y destinada a personas cuya capacidad de relacionarse está seriamente deteriorada, según la conceptualización de la relación existencial que se configura en la práctica de la Pre-Terapia.
EL SÍ MISMO PRE-EXPRESIVO
El Sí Mismo Pre-Expresivo es un concepto heurístico e intuitivo inferido de los casos clínicos y de los estudios empíricos de la Pre-Terapia, que interpreta el progreso de los pacientes desde un estado fuera del contacto psicológico a un estado de contacto, y constituye un concepto central para comprender el estado regresivo de éstos y la naturaleza de la teoría y la práctica de la Pre-Terapia.
Hay tres observaciones fundamentales que sustentan la existencia de un Sí Mismo Pre-Expresivo (Prouty, 2003):
Primera observación: Hay muchos pacientes que aún cuando padecen cuadros de deterioro agudo y crónico presentan momentos de lucidez en los que hacen contacto con la realidad, con las personas y consigo mismos, al menos a cierto nivel, lo que hace evidente que, aún cuando lleven largo tiempo sin dar señales de estar en conexión con el mundo y con los otros, ellos están “allí adentro”, siempre.
Segunda observación: La interacción que se brinda con la Pre-Terapia mueve al paciente desde un estado pre-expresivo a uno expresivo, esto se ha develado una y otra vez en los casos abordados con el método y ha sido descrito como el “movimiento pre-expresivo”.
Tercera observación: Evidentemente existe un lenguaje pre-expresivo. Aún cuando los pacientes con grave deterioro se expresan a través de metáforas o relatos complejos y a veces inentendibles, y aún cuando presentan una serie de síntomas como ecolalia, ensaladas de palabras, o neologismos, si se examina semióticamente, se evidencia que tal tipo de esfuerzo comunicativo tiene una estructura. Aún cuando muchas veces este lenguaje pre-expresivo carece de un sustento en la realidad (por ejemplo: “Veo saltamontes en lycra haciendo aeróbica”), cuando se le refleja adecuadamente, desenvuelve una realidad latente.
Estas tres observaciones dan cuenta de la existencia del un Sí Mismo Pre-Expresivo que recibe el impacto de la presencia y la comunicación de otra persona y que se constituye en un núcleo de potencial auto-integración para el paciente.
LAS FUNCIONES DEL CONTACTO.
Las Funciones del Contacto constituyen una expansión del concepto de Perls (1969) del “contacto como una función del Ego”, también una derivación de las concepciones fenomenológicas acerca del campo fenoménico (Merleau-Ponty, 1962), y se refieren a la experiencia consciente, intencional y simbólica acerca del Mundo, de los otros, y de uno mismo. Estas funciones son tres: 1) Función de Contacto con la Realidad, 2) Función de Contacto Afectivo, y 3) Función de Contacto Comunicativo.
Función de Contacto con la Realidad: Se refiere a la capacidad de las personas de sentirse una parte del mundo, e incluye la conciencia del lugar donde se está, conciencia del tiempo en que se vive, de la presencia de otras personas, de otros seres vivos y objetos, así como de la ocurrencia de eventos.
Función de Contacto Afectivo: Se origina por la conciencia de los propios estados anímicos, emociones y sentimientos, implicando una conexión con el propio organismo como una parte inherente de nuestra existencia.
Función de Contacto Comunicativo: Se refiere a la habilidad simbolizar el mundo y a uno mismo para otros, al plantear los pensamientos y los sentimientos de modo que las demás personas puedan comprender tal planteamiento, lo cual implica una vinculación intencional hacia el mundo y los otros.
La deficiencia o ausencia de estas tres formas existenciales de ser-en-el-mundo, implicarían un sí mismo en estado “pre-expresivo”, y en sus niveles más deteriorados evidenciarían lo que Prouty (1994) llama “Autismo Existencial”. Reestablecer o potenciar las funciones de contacto sería la pre-condición para establecer una relación terapéutica en el caso de las personas con contacto deteriorado.
Eulalia Gil
Para más información http://es.scribd.com/doc/45114597/UNA-INTRODUCCION-A-LA-PRE-TERAPIA-Sommerbeck-2006
